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Informações importantes que todo consumidor deve saber sobre Planos de Saúde, cobertura de tratamentos e Rol da ANS.
Por Marcela Leão (OAB/RJ nº 212.698) e Rahyssa Monteiro (OAB/RJ nº 209.116)
São frequentes os casos de usuários de planos de saúde que têm suas solicitações negadas pelas operadoras sob a justificativa de que o tratamento e/ou medicamento "não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”, mesmo diante da apresentação de uma série de relatórios médicos e exames atestando a sua necessidade.
Ainda há muita dúvida sobre o assunto, especialmente se essa negativa é válida ou abusiva, e se os tratamentos e procedimentos não inclusos no rol também devem ser cobertos pelo plano de saúde.
Com base nessas questões, apresentamos informações importantes que todo consumidor deve saber.
O que é o Rol de Procedimentos da ANS e qual a sua importância para o consumidor?
Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/98, estando subordinados, ainda, ao Código de Defesa do Consumidor e às normas e a fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No caso dos planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, deve ser observado, em conjunto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
“O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde (...) contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde (...) a incorporação de novas tecnologias em saúde, bem como a definição de regras para sua utilização (...) é definida pela ANS por meio dos sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que ocorrem a cada dois anos”[1]
Sendo assim, o Rol da ANS visa garantir aos beneficiários de planos de saúde uma cobertura mínima obrigatória de procedimentos e tratamentos, estando as operadoras de saúde obrigadas a custear todos os procedimentos que constam nesse Rol.
Porém, e se o tratamento ou medicamento não estiver no Rol da ANS? É justamente nesse momento que surgem as dúvidas dos consumidores de planos de saúde.
Planos de saúde podem negar cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS? Qual o entendimento da Justiça?
Para responder essa questão, alguns aspectos devem ser levados em consideração:
Como mencionado acima, a ANS destaca que a atualização do Rol é feita a cada dois anos, quando novos procedimentos são inseridos. Desse modo, é nítido que essas atualizações não conseguem acompanhar os avanços na medicina, na medida em que novas descobertas ocorrem diariamente, restando sempre uma defasagem considerável.
Da mesma forma, também deve-se ter em mente que o profissional de saúde é soberano na prescrição do tratamento ao seu paciente, uma vez que possui condições técnicas para decidir a terapêutica ideal ao restabelecimento da saúde de sua paciente, estando, ainda, embasado na análise clínica, bem como nos mais variados estudos, pesquisas e publicações científicas sobre o caso.
Levando em consideração a soberania médica, os avanços na medicina e outros pontos, os Tribunais brasileiros têm entendido no sentido de que o Rol da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a justificativa de que o procedimento não se encontra no Rol.
Por essas razões, os Tribunais têm se posicionado no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento que deve ser utilizado na cura do paciente, já que o profissional que o assiste precisa ter autonomia nessa escolha.
Com base nessas considerações, apresentamos no tópico seguinte um caso, recentemente julgado pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, que entendeu pela abusividade da negativa das operadoras de plano de saúde com base no Rol da ANS. Vejamos:
Decisão do TJRJ: Plano de saúde deve fornecer Enoxaparina (CLEXANE) para gestante com trombofilia
Recentemente, em 15/07/2020, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, julgou uma ação em que a Autora pleiteava o fornecimento do medicamento Enoxaparina 60 mg (CLEXANE), tendo em vista a recusa do plano de saúde em custear o tratamento sob a justificativa de o mesmo não constar no Rol da ANS.
Em breve síntese, a Autora (gestante com histórico de aborto anterior, descolamento de placenta e provável pré-eclâmpsia) foi diagnosticada com trombofilia e, diante desse quadro de gestação alto risco, foi indicado pela médica assistente o uso da medicação Enoxaparina Sódica 60mg (Clexane) ao longo de toda gestação.
Todavia, a solicitação de fornecimento de Enoxaparina foi negada pela operadora de plano de saúde, que alegou não haver previsão de cobertura do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para trombofilia, razão pela qual foi necessário o ajuizamento da demanda.
No caso, o Tribunal do Rio de Janeiro negou recurso da operadora e manteve sentença que condenou o plano de saúde à fornecer o tratamento (Clexane) pleiteado, bem como à indenizar a Autora em danos morais.
A relatora do caso, Desembargadora Nilza Bitar, considerou em sua fundamentação que: “a alegação de que o medicamento não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios determinados pela ANS, não merece prosperar. Isso porque é entendimento majoritário, neste Tribunal, que o aludido elenco é meramente exemplificativo, e não taxativo”.
Ressaltou, ainda, que:
“o tratamento com o medicamento em análise foi devidamente prescrito por médica especialista , tendo sido ressaltadas a gravidade da doença , o histórico anterior de aborto e os perigos para a atual gestação da paciente. (...) Assim, revela-se abusiva a atuação do plano de saúde(...)"
Portanto, a negativa das operadoras de plano de saúde sob a justificativa de que o tratamento/procedimento não está inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, apesar de prática comum, é considerada como abusiva pelos Tribunais Brasileiros , devendo prevalecer a soberania e autonomia do profissional de saúde na condução e prescrição do tratamento de seu paciente.
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Processo referência: TJRJ. 24ª Câmara Cível. Apelação nº 0000838-11.2019.8.19.0021. Relatora: Desembargadora Nilza Bitar. Data da Publicação: 16/07/2020.
Foto: Rawpixel
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